Tarih 6.3.1998
1-Merhum Cahit EZGİ tanınmış bir cerrah tarafından ilk kez 10.6. 1996’da muayene edilmiş ve Nisan 1996’da teşhis edildiği ifade edilen Pilor Stenozu nedeniyle ameliyat edilmek üzere kendisine yatış için randevu verilmiştir. (Fotokopi 1).
2-Hasta 12.6.1996 tarihinde Pilor Stenozu tanısı ile .....Hastanesine yatırılmış ve 13.8.1996 tarihinde ameliyat edilmiş olup, ameliyat sonrası ortaya çıkan ağır İntestinal İskemi nedeniyle 8 kez ameliyat geçirmiş ve 8.7.1996 tarihinde yoğun bakım servisinden, normal servise alınabilmiştir. (fotokopi 2).
3-12.6.1996’da preop yapılan tetkikler, hastanın genel aenstezi ve ameliyata uygun olduğuna işaret etmektedir.(Bkz.12.6.1996 tarihli Akciger grafisi ve Protrombin aktivitesi %100 (fotokopi 3), Hct %3-Lökosit 7700 (fotokopi 4).
4-Hasta 13.6.1996 günü ameliyat edilir ve kendisine “Trunkuler Vagotomi +subtotal mide rezeksiyonu+Gastrojejunostomi-Billroth II” uygulanır. (fotokopi 5).
5- Hastanın eşi verdiği dilekçede hastanın ilk 24 saatte şiddetli ağrı duyduğunu serum ve damar yoluyla ağrı kesiciler verildiğini, ama ağrıların bir an olsun dinmediğini belirtiyor (fotokopi 6). Verilen ağrı kesicilerin, hemşire takip formlarından Novalgin amp ve Dolo Adamon ampul olduğunu öğreniyoruz (fotokopi 7).
6-Ameliyatın 2. günü, 15.6.1996 günü, ağrıyı kesmek için “sırtından ağrı kateteri” (epidural kateter olmalı) yerleştirilmiş (fotokopi6) ve bu yolla Marcaim ve Fentanyl verilmiş (fotokopi7). Ağrı bu yolla kesilir. Hasta nihayet uyuyabilir.
7-Bu süre içinde ameliyatı yapan cerraha ulaşılamamış, doktor, hastanın hiç vizite yapmaya gelmemiş ve hastane yetkilileri de, “hastanın özel doktorlarından başka hiç kimsenin müdahale edemeyeceğini” söylemişler (fotokopi 6).
8-Kateterin takıldığı 15.6.1996 günü, gece saat: 23.00 sularında, hastanın durumu ağırlaşır. Karnı giderek şişer. Hastanın eşi, nöbetçi Doktorun gelip hastalarını muayene etmesini ister, ama hastane çalışanları tekrar, “kendi doktorundan başkasının müdahale edemeyeceğini” belirtirler. Bu arada, ameliyata giden diğer bir doktor olan Dr. .....’e de defalarca telefon edildiği, ancak adı geçen kişinin gelmediği de ilgililerce bildirilir. (fotokopi 6).
9-16.6.1996 günü saat:02.00’da tansiyonu 5’e düşer ve nabzı 180’e çıkar ve ağızdan kan gelir. Nöbetçi doktorlar ve Dr. ....hemen gelirler. 04.00’de ameliyat edilmesi gerektiği bildirilir. İlk ameliyatı yapan cerrah saat: 06.00’da gelir ve hasta, ilk ameliyattan 66 saat sonra ikinci kez ameliyata alınır (fotokopi 8).
10-“Yapılan (Re-) laparotomide ince barsak mezo radiksinin ters saat istikametinde 180 derece dönerek volvulus oluşturduğu ve hemen hemen ince barsakların tamamında ağır iskemik bozukluk geliştiği tespit edildi. Eski Gastrojejunostomi açılarak Roux-Y tarzında yeni anastomoz yapıldı. Sıcak kompreslerle uzun süre beklendikten sonra, ince barsaklarda düzelme olup, nekroza bağlı tam bir demarkasyon hattı oluşmadığından barsakların beslenme durumu hakkında daha sonraki second look ameliyatlarında karar verilmesi düşünülerek batın kapatıldı (fotokopi5)” şeklinde ikinci ameliyat (birinci relaparotomi), Prof. Dr. ....tarafından “rapor” şeklinde anlatılmaktadır.
11- 25.9.1996’daki son ameliyatta “fonksiyon yapamayacak barsak ansları rezeke edildikten sonra, yaklaşık 1 metre uzunluğunda geri kalan salim ince barsak ansları anastomoze edilerek bütünlük sağlandı. Ameliyat sonrası barsak fonksiyonları başları, defekasyona çıktı ve hasta oral olarak mamalarla beslenmeye başlandı”(fotokopi 5).
12. sonuncu ameliyatın “postoperatif 8. gününde hastada akut pnömoni ve kolanjite bağlı olması muhtemel bir sepsis tablosu gelişti, hasta tekrar yoğun bakıma alındı. Sonraki günlerde yoğun batkım tedavisine rağmen sepsise bağlı multipl organ failure (yani yetmezliği) (akut karaciğer yetmezliği, akut böbrek yetmezliği, akut akciğer yetmezliği, akut kalp yetmezliği, DİC v.s.) gelişti. Hasta bu tablo altında yapılan bütün yoğun bakım tedavilerine rağmen 26.10.1996 tarihinde, saat 20:20’de eks oldu” (fotokopi 5).
13. İlk ameliyattan 1 gün önce, 12.6.1996’da : Protombin aktivitesi %100. Yani karaciğerin sentez fonksiyonu tam Hct %43; yani anemi yok. Lökosit 7700; immanosüpresyon olmadığını bir ölçüde gösterir. AKŞ 68, üre 44, Na ve K normal düzeylerde. Akciğer grafisinde patolojik bulgu görülmüyor.
Tüm bu bulgular, hastanın ilk ameliyatından önce, herhangi bir organ bozukluğu olmadığına işaret etmektedirler
14.14.6.1996, 17.29’da Amilaz’a bakılmış ve normal çıkmış, Herhalde bu test karın
ağrısı nedeniyle yapılmıştır. Ameliyata bağlı bir pankreatit düşünülmüş olmalı (fotokopi9) Aynı saatler de lökosit 15.700, Hct %47 idi. Ameliyatın 24 saat sonrasında böyle yüksek bulgularla karşılaşılabilir. Tek başına bu bulgular alarme edici değildir. Hematokritin yükselmiş olması, hastanın sıvılarının az verildiğini gösteriyor olabilir. Ama %47, kan kaybı olmadığını, kesin olarak gösteriyor.
15.a) Nitekim 15.6.1996 günü, lökosit sayımı 13.700’e düştü. Fakat Hct %49’a yükseldi fakat amilaz 602 ile 3 kat yükselmiş görülmektedir.Amilazın orta derecede yükselmiş olması, akut pankreatitte olabileceği gibi, barsak iskemisinde (veya nekrozunda) da olabilir. Lipaz 1385 ile normalin 7 katından daha fazla yükselmişti (fotokopi 10). Hasta ameliyatı yeni geçirmiş olmasına rağmen, ağrıyı hafifletebilmek için yatağında oturup öne eğilerek durmuştur. Bu pozisyonda azalan ağrı pankreatite ait olabileceği gibi volvlusa da ait olabilir. Zira öne eğilen hastada, barsaklar öne doğru yer değiştirdiği için mezenterik damarlar üzerindeki baskı azalabilir.
15.b) 15.6.1996 günü oral ve İ.V. yoldan verilen kontrastla çekilen BT’de, plevral efüzyon olmadığı, tüm kadranlarda ince ve kalın barsak lünemlerinin sıvı ile dolu olduğu, PANKREASIN NORMAL GÖRÜNÜMDE OLDUĞU VE PERİPANKREATİK YAĞLI DOKULARIN AÇIK OLDUĞU belirtilmektedir. İntraabdominal veya intrapelvil serbest sıvı görülmedi.
Bu bulguların ışığında, morfolojik olarak BT ile normal görünen pankreasta enflamasyon olamayacağını, yükselen amilaz ve lipaz değerlerinin, ekstrapankreatik bir nedene bağlı olması gerektiğini düşünmemiz gerekmektedir.
16- 16.6.1998’da Quick (protrombin aktivitesi) % 48, total bilirubin 6,37 mg, SGOT 462, SGTP 363 gibi yüksek; kalsiyum ise 6.8 gibi düşük düzeyde bulunmuştur, Yani ameliyatı izleyen 3. günde belirgin bir karaciğer yetmezliği ile karşı karşıya kalınmıştır. (fotokopi 11 a ve b)
17- 17.6.1996 günü Hct %27’ye düşmüştür. Belirgin bir kan kaybı söz konusu. Ama hasta izleme kağıdı olmadığı için kan basıncı ve nabız hakkında bilgimiz yok. Yine bu gün, bilirubin, bir gün öncesine oranla oldukça düşük bir düzeydedir. (1,36 mg) Albümin ise 2,8 g gibi çok düşük bir düzeyde bulunmuştur. Albüminin yarılanma zamanı 21 gündür. Yani ameliyattan 3-4 gün sonra bu derece düşük albümin, preoperatif bir karaciğer tahribatını düşündürmektedir. ( Fakat Quick pre-Op % 100 idi). O halde karaciğer de bozuk değil. Bir yerde büyük boyutlarda plazma kaybı olmalı. O kayıp, istemi nedeniyle barsakların içine olabilir. ( fotokopi 12).
18- İLK AMELİYATI: 13.6.1996 Pilor Stenozu ve ona bağlı beslenme sorunu nedeniyle yapıldı. (fotokopi 14 ve 15). Ameliyatta midenin ileri derecede dilate olduğu görüldü; postpilorik bölgede ileri derecede stenoz vardı. (F.14) Bu bulgular nedeniyle yapılan Bilateral Trunkal Vagotomi ve 2/3 distal mide rezeksiyonu haklıdır. Ama yapılan kısa urveli antekolik gastrojejunostomi pek haklı sayılmaz, çünkü bugün yaygın kabul gören uygulamaya göre, gastrojejunostomile antekolik, fakat uzun urve ile ve Braun anastomozuyla yapılmalıdır. Kısa urveli anastomozlar ise, entekolik değil, retrokolik yapılmaktaydı. Ama bu da artık günümüzde uygulaması değil.
Burada belirtmek gerekir ki, hastada ortaya çıkan sorunlar, bu anastomoz tipi ile ilgili değildir.
İKİNCİ AMELİYAT: 16.6.1996: Gastrektomi sonrası incebarsak mezo radiks volvulusu.
OPERASYON: Relaparatomi, detorsiyon, Billroth II gastrojejunostomisinin açılarak Roux-Y tarzında gastrojejunostomi yapılması (fotokopi 16). Barsalların tamamı esmer-mor renkte bulunmuş. (Batın boşluğunda) orta derecede seroanginöz serbest sıvı mevcuttu. Daha önce yapılan kısa urveli ante kolik anizo peristaltik gastrojejunostomi açıldı. İnce barsak mezo radiksinin, saat istikametinin tersi yönünde 180 derece dönerek volvulus oluşturduğu ve buna bağlı olarak bütün ince barsaklarda ağır iskemi meydana geldiği tespit edildi.Detorsiyondan sonra, sıcak kompres uygulamalarının da yardımıyla barsak rengi düzeldi (f.17). Bu durumda barsak rezeksiyonunun yapılmaması, hastanın post_op izlenmesi ve gerekirse second look laparotomi planlanması, yerinde bir davranıştır.
Bu aşamada, gastroenterostomi anastomozundan bir kaçak olmadığı bellidir. Bu hem, çok ağırı olan gün, 15.6.1996’da çekilen BT’de karın içinde serbest sıvı olmayışından (fotokopi 18), hem de ameliyat raporundan (f16) bellidir. Safra kesesindeki nekroz nedeniyle kolesistostomi yapılması da, pek post-op komplikasyonu olmayan, tedbirli bir girişimdir. (f16).
ÜÇÜNCÜ AMELİYAT: 20.6.1996 ince barsak volvulus sonrası iskemik lezyon kontrolü. Barsak beslenmesinin, anastomozların iyi olduğu, hiçbir perforasyonun olmadığı görülmüş. Karın mesh kullanılarak açık bırakılmış (f.19)
Cerrahide zaman zaman gerekli olan bur uygulamadır ve yerindedir. Artık barsak nekrozu gelişmediğine göre, hastanın bundan sonra, hızla iyileşmeye doğru gitmesi gerekirdi.
DÖRDÜNCÜ AMALEYAT: 27.6.1996 barsaklarda iskemik lezyon kontrolü ilk relaparatomiden 4 gün sonra, 20.6.1996’da yapılan ameliyatta, barsakların renginin tamamen düzeldiği, hiçbir perforasyon olmadığı saptanmıştır. Bu laparotomiye (mesh üzerinden). Neden gerek görüldü. Anlamak zor. Herhangi bir işlem de yapılmamış (f.20)
BEŞİNCİ AMELİYAT: 3.7.1996: Yine iskemi kontrolü yapılmış. Yine bir işlem yapılamamış, karın yine açık bırakılmış. Belli ki aşırı ödem ve paralitik ileus mevcut.
ALTINCI AMELİYAT: 10.7.1996: Distal ileum ansları rezeke edilmiş ve 4 adet ince barsak ucu, içine gaz konarak, anastomoz yapılmaksızın açık bırakılmış Karın yine açık bırakılmış ileostomi ve müköz fistül şeklinde karın duvarının dışına alınmaması yanlış; çünkü barsak sıvıların ve taşıdığı bakterilern, açık bırakılan karın boşluğunda, ince barsakların üstüne akacaktır,Peritonit kaçınılmaz.
YEDİNCİ AMELİYAT: 10.7.1996 gece 22.15’de: Rezeke edilen barsak mezosundan kanadığı için yeniden ameliyata alınmış ve hemostaz sağlanmış.
SEKİZİNCİ AMELİYAT: 12.7.1996 barsaklar yıkanıp örtüldü.
Bu arada ve bunu izleyen 2 ay boyunca hasta total parenteral nütrisyonla beslenmiş. Bu arada 2- ameliyattan itibaren gelişen pnömoni iyileşmiş, Hasta kendini iyi hisseder ve ayakta dolaşır hale gelmiş.
SONUNCU AMELİYAT: 25.9.1996 Açık bırakılan 4 barsak ucu bulunduktan sonra, fibrotik dejenerasyona uğrayan tüm ince barsak ansları rezeke edilmiş. Sonuçta toplam 95 cm’lik ince barsak kalmış, bunun 20 cm’si terminal ileuma ait Termino-terminal olarak devamlılık sağlınmış. Batın primer olarak kapatılmış.
Ağustos ve Eylül ayları boyunca zaman zaman 38,5 derece civarında, bazen titremeyle seyreden ateşleri oluyor. Bu durum “Günlük Müşahede” kağıtlarında görülebilir (7.8.1996,8.8.1996,15.8.1996,25.8.1996,2.9.1996,9.9.1996,15.9.1996,20.9.1996). 25.9.1996’da son ameliyatı yapılıyor. 30.9.1996 günü, yani ameliyatın 5.günü hasta bol gaz çıkarmaktadır. Bu barsakların çalıştığına ve peritonit yada anastomoz kaçağı olmadığına işaret eder.
Bu tarihten sonra çekilen akciğer grafilerinde; yine yaygın bronkopnömoni görülmektedir. Ateş 39 derece civarında seyretmektedir. Balgam çıkarmaktadır.
7.10.1996’da Kolesistostomi derin çıkarılmış (f21)
8.10.1996’dan itibaren solunum sıkıntıları ve solunum yetmezliği başlamış 15.10 1996’da durumu daha kötüleşiyor ve DİC gelişiyor BUN 125’e Billirubin 8.47’ ye çıkıyor, yani hem böbrek, hem karaciğer yetmezliği gelişiyor.
22.10.1996’dan itibaren diyare gelişiyor.
26.10.1996’da multi organ yetmezliği ve sepsis tablosu içinde vefat etti.
Son ameliyatta, anlaşıldığı kadarıyla, direkt olarak ameliyatla ilgili bir komplikasyon gelişmemiş. Ama ilk Laparotomiyi izleyen günlerde ortaya çıkan ağır bronkopnomoni, Agustos ayın içinde radyolojik olarak gerilemiş görünse de, hastanın ateşi hiçbir zaman tamamen normale inmemiştir. Tüm paranteral nütrisyona rağmen, mutlaka beslenme bozukluğu ve immün yetmezlik vardır. Sonuncu ameliyattan sonra, birkaç gün içinde yeniden alevlenen bronkopnömoni, immün sistemin de zayıflığından yararlanarak hızla ağırlaşmış, sepsis ve ölüme neden olmuştur.
19- Hastanın eşi dilekçesinde , 3 gün boyunca hastanın yanına hiçbir doktorun uğramadığını şikayet etmektedir. Oysa ameliyatı yapan hekim hastayı günde en az iki kere gördüğünü, yardımcısı hekimin ise, günde bir çok defalar hastanın yanına giderek, gelişmeleri izlediklerini iddia etmektedir (F.22) Ameliyatı yapan hekimin, hastayı her gün 2-3 kere ziyaret ettiğini, yardımcı hekim de ifade etmektedir. (f23) Burada kimin doğru söylediğini tespit etmek bizin için zordur. Ancak “özen gösterme borcunun ihlalini ispat külfeti davacı hastanın üzerindedir” (A.Ayan: Tıbbi Müdahaleden doğan Hukuki Sorumluluk. Kazancı Kitap, 1991, Ankara Sayfa 94) Devamla “ O, hekimin, tedavi faaliyetlerinde bulunurken tıp bilimi ve uygulamasınca, genel olarak kabul mazhar olmuş kurallara aykırı hareket ettiğini ispatlamalıdır.... Özen borcuna aykırılığın bulunup bulunmadığı belirlenirken, tıbbi bilirkişinin yardımına da başvurulabilir. Ancak, özen borcuna aykırılığın çok açık olduğu hallerde bilirkişiye müracaat gerekmediği gibi, bilirkişi tarafından verilen raporun hakimi bağlayıcılığı da yoktur.”
Aynı kitap, sayfa 102: “ Hekimin sorumluluğunda kasıtlı davranışlar fazla görülmez. Sorumluluğa esas teşkil eden olayların büyük çoğunluğu, ihmal şeklinde kendini gösterir... İhmal, borçlunun, hukuka aykırı sonucu istememekle birlikte, böyle bir sonucun meydana gelmemesi için, şartların gerekli kıldığı özeni göstermemesidir... kısaca özen eksikliğidir... son derece modern döşenmiş bir hastanede çalışan hekimden, az gelişmiş bir yörenin mahrumiyetlerle dolu hastanesinde çalışa hekime nazaran daha fazla özen göstermesi istenir.
Sayfa 108:” Başlı başına (Salt-objektif olarak) bir meslek kuralına aykırıdır, “tıbbi özen borcunun ihlalinden başka bir şey değildir.
Cerrahi geleneklerine göre, ameliyatı yapan cerrah, hasta iyileşip evine taburcu edilinceye kadar hastasını izlemek ve tedavisini yapmak zorundadır. Buna aykırı davranmak “^tıbbi özen borcunun ihlalidir” Hasta yakını böyle olduğunu iddia ediyorsa da, ilgili hekimler, bu konuda hiçbir ihmalde bulunmadıklarını ileri sürmektedirler. Özen borcuna sadık kalmamak ve görevini ihmal etmek elbette hatalı bir davranıştın. Ama böyle davranıldığını ispat etmek, hasta yakınlarının görevi olmalıdır.
SONUÇ:
Pilor Stenozu nedeniyle 13.6.1996’da hastaya yapılan ameliyat, anastomoz tipi hariç doğrudur. İlk 3 gün ağrı olabilir. O nedenle en azından ilk 24 saat narkotik ağrı kesiciler kullanılmamalıdır; Ama hastaya kullanılmadı. Alışılmışın dışında çok şiddetli ağrıdan yakınan hasta yakından izlenmeliydi; bu sorumluluk 15 Haziran günü yerine getirilmiştir: Ayrıntılı laboratuvar testleri ve BT. BK. Pankreası normal gösterdiği halde, hastada postop pankreatit geliştiği düşünülerek, tedavi ona göre düzenlenmiş (Epidural kateter ....v.s.) Amilaz ve Lipaz değerleriyle BT bulguları uyuşmuyordu, hekim karar vermekte gerçekten zorlanabilir. Ama Hct’nin düşmesi, taşikardi, albüminin hızla düşmesi, BT’ de barsakların içinin sıvı ile dolu olması, belki hekimlerin dikkatini bir başka olaya yöneltmeliydi. Belki karın bulguları çok iyi değerlendirilseydi, relaparotomiye daha erken karar verilirdi. Bu da şüphesiz hasta için çok iyi olabilecekti.
İlk ve ikinci relaparotomiler çok yararlı olmuştur. Belki zorunluluk nedeniyle “kısa urveli antekolik gastrojejunostomi” bozulmuş ve yerine, daha doğru ve daha yararlı olan teknik “Roux_en_Y” kullanılmıştır.
Rezeksiyonsuz, barsaklar kurtarılmıştır. 2. relaparotomi, barsakların salim olduğunu göstermiştir.
Sonraki relaparotomilere neden ihtiyaç duyulduğu, ameliyat raporlarında açıkça belirtilmiyor (kanama nedeniyle yapılanı hariç). Ama barsaklarda fibrotik dejenerosyonun olması, yani barsakların büzüşüp sicime dönmesi- volvulusa bağlı ağır barsak iskemisinin sonucu olmalı. Bu arada hasta ağır bir zatürre geçirmiş. Hastalık haftalar sonra, Ağustos’un ortalarında,radyolojik olarak iyileşmiş. Hastanın beslenmesi tamamen damar yolundan yapılmış. Son ameliyata alındığında hastanın halen 38 derece civarında ateşi vardı ve muhtemelen immün sisttemi ileri derecede zayıftı.
Son ameliyatta yapılanları doğru kabul etmek gerekir. Zira çalışmayan barsakları çıkarıp, çalışanları birbirine dikerek devamlılığı sağlamak gerekiyordu.
Ama o sırada hastanın direnci nasıldı? Ateşin sebebi neydi? Ameliyatın zamanlaması doğrumuydu? Bunların cevabını sonradan ve dışarıdan vermek çok zordur.
Ölümün nedeni kuşkusuz yapılan son ameliyat değil, Ama ölüme götüren sepsiz ve multiorgan yetmezliğinin faili, post-op gelişen ağır bronkopnömonidir; o da, ta ilk relaparotomi sonrasından beri, bazen biraz gerileyerek hep vardır. Pnömoninin de sebebi şüphesiz sadece sigara değildir, post-op duyulan şiddetli karın ağrıları ve gelişen ileusla beraber intraabdominal ödem ve sızıntılar, diyafragma hareketlerini ileri derecede kısıtlayarak solunumu bozmuş ve bronkopnömoni oluşmasına neden olmuştur. Yani sonuçta, ölümün indirekt sebebi, ilk ameliyatı izleyen ilk 3 gündür.
O ilk 3 gün içinde hekimler vizite yapmamışlar ise, elbette bunun ağır bir kusur olacağı ortadadır. Böyle bir kusurun anlayışla karşılanması değil, ona ses çıkarılmaması bile, mesleğe ihanettir. Eğer hekimler, büyük bir sorumsuzluk örneği göstererek, hastalarını izlemiyorlarsa, hastane yönetiminin devreye girerek, sorunu çözmesi gerekirdi. Burada hasta yakınları hastane yetkililerine başvurduklarını söylüyorlar. Acaba bunu ispat edebilirler mi?
Ama haklarında şikayet dilekçesi verilen hekimler, hastayı yakından izlediklerini söylediklerine göre, bunun böyle olmadığını ispat etmek hasta yakınlarının görevidir.
Saygılarımla,
Prof.Dr........
| 